输尿管镜的操作方法是什么?

来源:贵阳男科医院 作者:聪 时间:2017-03-30

  (一)输尿管扩张

  血多小型可弯性或硬性输尿管镜可以直接进入输尿管而不必先行输尿管口扩张,这取决于输尿管的大小。大多输尿管口在3mm左右。由于解剖上的变异,有些要稍细。因为其口径不可预测,大多作者常规进行输尿管口扩张。扩张后提高了输尿管镜通过的成功率,而且可以取出较大的结石碎片。一般扩张至F14或F15就足够通过各种器械了,而且现有的实验和临床经验均表明:输尿管口扩张到该尺寸对其功能没有明显不利的影响。

  常用的输尿管扩张方法有如下几种:

  1.留置输尿管导管法(被动扩张法):1980年Perez-Castro及Martinez-Pineiro首先报道在输尿管内留置导管24小时后成功地进行了输尿管镜检查。这种输尿管扩张方法的效果比较肯定。如果操作目的是为了取石,那么导管应该超过结石梗阻平面,这样可以缓解疼痛,引流尿液。导管可以采用Foley导尿管,放置1-3天,具体要视病人情况和输尿管镜操作时间而定。除了导尿管外,还可采用输尿管内支撑架、双J管。和前者比较而言,这几种导管可以减少细菌污染的机会。这种被动扩张方法也有其不利的地方:其一,它使得输尿管镜检查分为两个阶段,增加了患者的治疗费用和时间。其二,异物留置于输尿管和膀胱内,可引起黏膜的炎性改变,增加了尿路感染的危险性。当输尿管作为诊断时应当避免使用该方法,因为导管或支撑架所导致的尿路损伤和炎症会掩盖患者真实病情。

  2.输尿管一期扩张法:大量临床实践表明许多种一期膀胱镜扩张法都是有效可行的。常用方法包括如下几种:①输尿管导管相继扩张法。②金属探条扩张法。③气囊扩张法。前两种方法都不必先行置入导丝,而气囊扩张法则要先在输尿管中插入导丝才能顺利进行。预置导丝扩张法是最为安全和有效的方法,尽管有时候比直接插入扩张器多些阻碍,但较少产生假道和输尿管损伤。下面主要介绍气囊扩张法:

  气囊扩张法最初应用于狭窄动脉的扩张,其应用的安全性和有效性使得其逐渐扩展到了其他医学领域。大多的气囊扩张装置都配有相应的导丝,一般为0.038英寸或0.035英寸。常用气囊扩张导管为F7,70-80cm长,5-6mm的扩张直径,4cm的气囊长度。最大的气囊压力通常为15atm,对正常输尿管口的扩张一般不超过10atm。偶尔,对再植输尿管、瘢痕或狭窄的输尿管需要较高的压力才行。

  操作:首先在膀胱镜下找到输尿管口,然后将一末端柔软的导丝插入输尿管口,并将其定位于肾盂内。在扩张过程中,导丝的位置始终可以在影像设备的监测下。一般气囊内冲入50%稀释的造影剂,从而可以在操作过程中通过X线观察到。将气囊顺着导丝插入到特定部位之后,慢慢充气(2atm/min)。扩张完全后可以放气退出。否则需要重新定位再扩张。气囊移走之后导丝保留以配合下一步输尿管操作。

  在扩张过程中有几个环节需要注意:①导致的置入是关系到操作成功的关键,要防止导丝插到黏膜下形成假道,尽可能顺利地插到肾盂内。②气囊在退出前一定要将气体完全放尽,否则会损伤管腔的粘膜,引起出血。③如果要扩张膀胱以上输尿管,必须先将输尿管口扩张完全。

 

     (二)输尿管镜的插入

  硬性输尿管镜和软性输尿管镜的操作有所不同。

  硬性输尿管镜进入膀胱后找到输尿管口,一般扩张后的导丝仍留在输尿管内,顺着导丝将输尿管镜插入输尿管口。通常在进入输尿管口时,将输尿管镜旋转90°-180°可将输尿管口上缘挑起,有助于顺利插入。输尿管镜在管腔内缓慢推进,视野必须清晰,组织碎片或血迹均应冲洗干净。如果对输尿管镜在管腔内所在的部位不清时,可以向腔内注入稀释的造影剂,在X线下即可明确。

  软性输尿管镜的插入常用的有如下几种方法:

  1.导丝法:输尿管扩张完毕后,将导丝留置于输尿管腔内,可弯性输尿管镜即可在导丝引导下进入到输尿管。整个过程均在影像设备监测下进行,使器械能顺利到达相应部位。此外,操作前排空膀胱可以防止输尿管镜在膀胱内扭曲,提高成功率。

  2.套管法:F12或F14可弯性扩张器外层带有一套管,扩张完毕后,扩张器退出,而将其套管留置于输尿管内,即为输尿管镜的进入建立了一条直接的通道。

  3.直接法:可弯性输尿管镜在直视下可以直接进入到输尿管。然而输尿管镜经常容易在膀胱内扭曲盘绕而不易成功。输尿管皮肤造瘘术的患者最常采用该方法。进入输尿管之后,向通道内灌注盐水溶液,以保证视野清晰,在导丝阴道下进入到结石或病灶处。此时导丝可以退出。从通道中灌入造影剂即可显示输尿管腔和肾盂、肾盏的结构。

  输尿管镜的操作需要大量的时间和耐心。由于工作通道空间非常有限,所能容纳的器械就更为精巧。每一次从通道内插入操作器械,如套石篮、取石钳、电凝器、液电、激光碎石探头等,输尿管镜的前端都会发生轻微的移动,可弯性镜也变得较直、更为僵硬一些,因此影像设备的持续监测显得尤为重要。在定位结石之前,先将所需的器械治愈视野之内,以免在插入器械的过程中,镜前端位置移动而失去目标。