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  瘢痕子宫是指既往有剖宫产史或子宫手术史如子宫肌瘤剔除术,在子宫留下瘢痕。临床上常见的原因为剖宫产术后和子宫肌瘤剔除术后,人工流产或清宫术中造成子宫穿孔,宫腔镜下子宫纵隔手术或宫腔粘连松解术伤及子宫肌层的均应称作子宫瘢痕。

  一、瘢痕子宫孕前咨询评估

  存在子宫手术病史的计划妊娠妇女,应在计划妊娠前就诊,进行孕前评估,详细了解前次子宫手术情况及术后恢复情况,评估再次妊娠的风险,及时干预,降低再次妊娠的合并症及并发症。

  瘢痕子宫再次妊娠的相关风险与再次妊娠间隔密切相关,瘢痕子宫再次妊娠间隔取决于具体子宫手术情况。剖宫产术后最佳再次妊娠时间18-24月,高龄女性可以尽早在剖宫产12个月后妊娠,但瘢痕子宫妊娠相关风险比间隔18-24月再妊娠者高,如果术后一年内受孕需医生评估妊娠风险后决定胎儿去留;子宫肌瘤剔除术后何时妊娠尚无统一意见,建议根据肌瘤位置、病理类型、大小、数目及手术缝合方式综合评估,给出个体化指导,不同型别子宫肌瘤剔除术后对应避孕时间3个月或6~12个月。若病理为子宫腺肌瘤,再次妊娠子宫破裂风险大,建议手术一年后方可备孕,需充分告知再妊娠子宫破裂风险。宫腔镜子宫纵隔切开术后经二次宫腔镜探查确认恢复良好后,建议尽快妊娠。宫角切除术和子宫整形术后妊娠的子宫破裂风险较高,母胎结局不良,妊娠风险较大。所有做过子宫手术的有生育要求的患者应向医生了解具体手术情况、术后恢复情况及明确再次妊娠间隔时间,备孕前行超声检查评估瘢痕愈合情况。

  二、瘢痕子宫妊娠的孕期管理

  瘢痕子宫患者如果妊娠,早孕期及时进行超声检查尤为重要,筛查子宫瘢痕妊娠,如子宫瘢痕妊娠,建议早诊断早终止妊娠早清除,因患者自身原因要求继续妊娠者可能发生的风险有胎盘植入、子宫破裂以及难以控制的大出血甚至切除子宫。

  正常人群中,妊娠子宫破裂风险为0.04~0.09%,而瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂风险明显增加,可达2.5%,子宫破裂严重危及母儿生命,妊娠期及分娩期需要加强对子宫破裂的评估及判断,若突然出现腹痛及子宫异常收缩、胎心率异常、阴道流血要警惕子宫破裂。瘢痕子宫再次妊娠者孕期需要定期产检降低子宫破裂风险,出现不适时需要及时就诊。

  三、瘢痕子宫妊娠分娩方式选择

  瘢痕子宫妊娠分娩方式有剖宫产及阴道分娩。不是所有的瘢痕子宫必须剖宫产,多数有过一次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇且有强烈的阴道试产意愿可选择阴道试产,分娩前需要再次仔细评估分娩方式、阴道试产的成功率及并发症的风险。子宫破裂高危人群不适合阴道试产,例如子宫古典式切口或T型切口、有子宫破裂史或子宫广泛手术史、二次以上剖宫产史者。对于子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫妊娠的孕妇,建议充分了解其手术史并进行超声监测评估,分析阴道试产和剖宫产各自的优劣,协助孕妇及家属选择分娩方式。但阴道试产过程中发生子宫破裂和其他并发症不可预测,进行瘢痕子宫再妊娠阴道试产的医院必须能够进行紧急剖宫产。

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