肠结核的临床症状和体征诊断

来源:北京男科医院 作者:小芬 时间:2017-03-01

  【肠结核临床病象、诊断和鉴别诊断】

  肠结核最多见于少年和青年,根据北京首都医院260例诊断确定的肠结核患者的分析,约60%年龄为16—30岁。

  
 

        肠结核的临床症状和体征因病变类型和部位而有所不同:

  (一)溃疡型肠结核:

  在溃疡期的临床病象主要是肠炎的症状,患者有全腹性隐痛,以右下腹或脐周围较重;腹痛有时为痉挛性绞痛,进食后加重,排便后减轻。排便次数增多,为稀便,或便秘与腹泻交替,病变涉及直肠时也可以有里急后重感。除非病变在结肠,粪便内一般无脓血和粘液。检查腹部不胀,可有不明显压痛,无肠梗阻的体征。患者多有活动性肺结核,全身情况较虚弱,并有发热、盗汗、易累、食欲不振、体重减轻等感染性中毒症状。如病变范围不大,这些症状也较轻,体征也常为阴性。胃肠x线检查所见为肠激惹的现象,肠运动增快,钡剂到达病变部位时即迅速通过,病变部位充盈不满意,有时可见肠痉挛和充盈不整齐。

  在活动性肺结核的患者,如有上述症状和X线钡剂检查发现,肠结核的诊断并无困难。鉴别诊断上应考虑溃疡性回结肠炎、阿米巴痢疾、过敏性结肠等。一般认为在有活动性肺结核的患者,粪便内检查抗酸杆菌对诊断肠道病变的意义不大。

  小肠溃疡型结核在瘢痕性狭窄期的临床病象,主要是慢性小肠梗阻的症状和体征。患者有较长时期的阵发性腹痛、腹胀和间歇性呕吐以至消瘦、营养不良,甚至发生营养性水肿。一般无全身感染症状。腹部检查时可见明显腹胀、畅型、肠蠕动波。X线腹部照相片上有小肠胀气,钡餐造影可发现小肠狭窄,有时不止一处,狭窄部位以上的肠曲扩大,钡剂滞留。鉴别诊断上须考虑菲特异性小肠狭窄及原发性小肠网状细胞肉瘤。后者常为多大性,因肠壁受瘤细胞均润,运动机能发生障碍,可表现为慢性部分梗阻症状,患者全身情况亦不佳,钡剂检查可发现小肠运动机能失常,多处肠粘膜不整,很容易误诊为肠结核。

  小肠结核病变穿孔的临床病象主要为有腔脏器穿孔腹膜炎的症状和体征。患者有突然发作的剧烈腹痛,随即出现腹腔内感染的表现,急性腹痛发作前患者多有较长时期的腹部慢性症状,或已诊断有腹腔结核疾患。如腹腔内有较多粘连,穿孔症状可以部急剧,感染扩散的范围也不广。肠系膜干酪样淋巴结结核或寒性脓肿破裂也可以引起腹膜炎症状,与肠穿孔不易鉴别。

  时常患者就诊时已有肠瘘形成,须与腹部放线菌病、局限性回肠炎、肠道肿瘤等所致的肠瘘鉴别,这些肠瘘多发生与腹部手术、尤其时阑尾切除术后,而自发性肠瘘多为结核性,且常位于脐部。放线菌病、局限性回肠炎继发的肠瘘,在我国临床上并不多见。检查身体其他部分有无结核,以及从腹壁瘘口取组织作病理检查,可以帮助确定诊断。

  (二)增殖型肠结核:

  临床表现为慢性、不完全性低位肠梗阻,发病初期常有上腹不适症状,可能误诊为胃、十二指肠溃疡病,也可有腹泻的症状。随着肠腔狭窄程度的加重,肠梗阻的表现也逐渐明显。患者有阵法型逐渐加剧的腹痛,腹痛时并有肠腔狭窄程度的加重,肠梗阻的表现也逐渐明显。患者有阵法性逐渐加剧的腹痛,腹痛时并有肠鸣和右下腹隆起包块(膨胀肠襻),后者随腹痛缓解而消失,随即自肛门排气或排稀便。检查时全身情况除较消瘦外无重病容,多数患者无活动性肺结核;腹部视诊正常或稍胀,腹痛发作时右下腹可见肠蠕动动波,肠蠕动音高亢;在65%患者右下腹相当于盲肠、升结肠部位可扪出块状或条状肿物,不易移动,微有压痛。钡餐或钡剂灌肠检查可见回盲部有不规则的充盈缺损,在灌肠压力下亦不能扩张,升结肠有缩短现象,回肠末端亦可能有病变。

  在鉴别诊断上,增殖性回盲部或结肠结核须与癌鉴别。一般而论,癌患者多在40岁以上,病程较短,病变范围较局限,周围炎性浸润较小,肠道出血(粪便血阳性)的症状较明显,但是这些都不能作为鉴别诊断的绝对依据,因为根据临床经验结肠癌发生于青年人并非罕见,其临床表现可以与肠结核相似,甚至可以同时存在。有时急性阑尾炎穿孔后可以形成慢性盲肠旁脓肿,脓肿壁很厚,主要为纤维组织,表现为回盲部位的硬肿物,亦无急性感染的全身性表现,无论从病程或局部体征都不易与结核或癌区别,可能误诊而行肠切除手术。但这些患者有急性阑尾炎发作的历史,无肠梗阻症状,钡餐灌肠所见肠腔内无明显病变,肿物位于肠壁外,这些现象可以有助于诊断。其他鉴别诊断为非特异性局限性结肠炎、结肠息肉症、阿米巴肉芽肿等。